Zdarzenie potencjalnie wypadkowe – po co zgłaszać „prawie wypadki”, skoro nikomu nic się nie stało?

Zdarzenie potencjalnie wypadkowe, nazywane również „prawie wypadkiem” lub near miss, to niebezpieczne zdarzenie związane z pracą, które nie spowodowało urazu ani pogorszenia stanu zdrowia, choć w nieco innych okolicznościach mogło zakończyć się wypadkiem.

Takie zdarzenia warto zgłaszać, ponieważ pozwalają usunąć zagrożenie, zanim ktoś zostanie poszkodowany. Spadający przedmiot, niekontrolowany ruch maszyny, poślizg bez upadku czy omal niedoszłe zderzenie wózka z pieszym nie powinny być traktowane wyłącznie jako sytuacje, w których „tym razem się udało”.

Przepisy nie ustanawiają osobnego, powszechnie obowiązującego rejestru zdarzeń potencjalnie wypadkowych ani urzędowego formularza ich zgłaszania. Pracodawca nadal odpowiada jednak za stan BHP, ocenę ryzyka, stosowanie środków profilaktycznych oraz systematyczne kontrolowanie warunków pracy.^[1] W praktyce oznacza to, że informacja o prawie wypadku powinna prowadzić do sprawdzenia zagrożenia i podjęcia odpowiednich działań.

Czym jest zdarzenie potencjalnie wypadkowe?

Zdarzenie potencjalnie wypadkowe to niebezpieczna sytuacja związana z wykonywaną pracą, podczas której nie doszło do urazu lub pogorszenia stanu zdrowia. Mogły natomiast wystąpić straty materialne, uszkodzenie urządzenia albo zakłócenie procesu pracy.

Przykładami mogą być:

• upadek narzędzia z wysokości obok przechodzącego pracownika;
• pęknięcie tarczy szlifierki, której fragment zatrzymała osłona;
• poślizgnięcie się pracownika, który odzyskał równowagę i nie doznał urazu;
• zsunięcie się ładunku z regału, kiedy nikogo nie było w strefie zagrożenia;
• niezamierzony ruch maszyny podczas regulacji lub usuwania zacięcia;
• wyciek substancji chemicznej, który został szybko zauważony i opanowany;
• ominięcie pieszego przez wózek jezdniowy w ostatniej chwili;
• uszkodzenie przewodu elektrycznego bez porażenia pracownika;
• utrata równowagi na drabinie bez upadku;
• uruchomienie urządzenia w czasie, gdy inna osoba przygotowywała się do wykonania prac serwisowych.

Nie każda zauważona nieprawidłowość jest jeszcze zdarzeniem potencjalnie wypadkowym. Luźna osłona, rozlany płyn albo zastawione przejście mogą być zagrożeniem, zanim powstanie jakakolwiek sekwencja zdarzeń. Taka obserwacja również powinna zostać zgłoszona, ale warto prawidłowo rozróżniać pojęcia.

Czy pracownik ma obowiązek zgłosić „prawie wypadek”?

Pracownik ma obowiązek niezwłocznie zawiadomić przełożonego o zauważonym w zakładzie pracy wypadku albo zagrożeniu życia lub zdrowia. Powinien także ostrzec współpracowników i inne osoby znajdujące się w rejonie zagrożenia.^[2]

Jeżeli zdarzenie potencjalnie wypadkowe ujawniło takie zagrożenie, informacja powinna zostać przekazana od razu. Wewnętrzna procedura może dodatkowo zobowiązywać pracowników, osoby kierujące, zleceniobiorców i podwykonawców do zgłaszania wszystkich zdarzeń bezurazowych oraz zauważonych nieprawidłowości.

Dlaczego zgłaszanie zdarzeń potencjalnie wypadkowych jest ważne?

1. Pozwala zareagować przed rzeczywistym wypadkiem

Przebieg prawie wypadku może być bardzo podobny do przebiegu zdarzenia zakończonego urazem. Inny skutek wynika czasami jedynie z tego, że pracownik stał pół metra dalej, zdążył odsunąć rękę albo urządzenie zatrzymało się chwilę wcześniej.

Z codziennej praktyki wiem, że łatwiej przekonać firmę do usunięcia zagrożenia po wypadku niż po sytuacji, w której nikomu nic się nie stało. Tymczasem największą wartość ma właśnie działanie podjęte przed urazem, absencją i postępowaniem powypadkowym.

2. Ujawnia problemy niewidoczne w dokumentacji

Ocena ryzyka i instrukcja mogą wyglądać prawidłowo, ale nie zawsze pokazują skróty stosowane podczas pracy, awarie zabezpieczeń, konflikty między transportem pieszym i kołowym, presję czasu czy niebezpieczne zachowania wynikające z niewygodnej organizacji stanowiska.

Zgłoszenia pracowników pozwalają zestawić dokumentację z rzeczywistymi warunkami. Jeżeli podobne zdarzenia powtarzają się w jednym miejscu, jest to wyraźny sygnał, że problem ma charakter systemowy.

3. Dostarcza danych do aktualizacji oceny ryzyka

Nie każde pojedyncze zgłoszenie oznacza automatycznie konieczność sporządzenia całej oceny ryzyka od początku. Trzeba jednak sprawdzić, czy dokument uwzględnia ujawnione zagrożenie, czy prawidłowo określa jego poziom oraz czy dotychczasowe zabezpieczenia są wystarczające.

Jeżeli zdarzenie ujawniło nowe zagrożenie, nieskuteczne środki ochronne albo zmianę sposobu wykonywania pracy, ocena ryzyka i powiązane z nią instrukcje powinny zostać odpowiednio zaktualizowane.^[3]

4. Pomaga ocenić skuteczność nadzoru

Powtarzające się zdarzenia mogą wskazywać na brak kontroli stanu maszyn, niewłaściwą organizację pracy, niedostateczny nadzór albo działania naprawcze, które istnieją tylko w dokumentacji. Pracodawca powinien systematycznie kontrolować stan BHP oraz ustalić sposób rejestrowania nieprawidłowości i metody ich usuwania.^[4]

Czy near miss trzeba wpisywać do rejestru wypadków przy pracy?

Nie. Jeżeli nie doszło do urazu lub śmierci, zdarzenie nie spełnia pełnej ustawowej definicji wypadku przy pracy. Nie sporządza się wyłącznie z tego powodu protokołu powypadkowego, nie wpisuje zdarzenia do ustawowego rejestru wypadków i nie sporządza statystycznej karty wypadku.

Warto natomiast prowadzić osobny, wewnętrzny rejestr zdarzeń potencjalnie wypadkowych. Może to być prosty formularz elektroniczny, papierowa karta, wiadomość przesłana do wyznaczonej osoby albo zgłoszenie ustne, które następnie zostanie zapisane przez przełożonego lub specjalistkę BHP.

Skutki zdrowotne nie zawsze są widoczne natychmiast. Jeżeli po kilku godzinach lub dniach pojawi się ból, ograniczenie ruchu albo inny objaw i zostanie stwierdzony uraz, wcześniejsze zakwalifikowanie zdarzenia jako bezurazowego trzeba ponownie zweryfikować.

Więcej o formalnym postępowaniu po zdarzeniu powodującym uraz wyjaśniam w artykule „Wypadek przy pracy krok po kroku – co musi zrobić pracodawca od pierwszych minut?”.

Jak powinien działać system zgłaszania near miss?

Najlepsza procedura to taka, z której pracownicy rzeczywiście korzystają. Wielostronicowy formularz, konieczność zdobywania kilku podpisów albo obowiązek samodzielnego ustalenia przyczyn mogą skutecznie zniechęcić do zgłoszenia.

Praktyczny system powinien:

• umożliwiać szybkie zgłoszenie ustne, telefoniczne, papierowe albo elektroniczne;
• wskazywać konkretną osobę lub funkcję przyjmującą zgłoszenia;
• pozwalać natychmiast oznaczyć sytuacje wymagające wstrzymania pracy;
• oddzielać opis faktów od poszukiwania winnego;
• określać sposób analizy przyczyn i wyboru działań naprawczych;
• wyznaczać osobę odpowiedzialną i termin wykonania działania;
• przewidywać sprawdzenie, czy zastosowane rozwiązanie rzeczywiście zadziałało;
• zapewniać pracownikowi informację zwrotną o sposobie wykorzystania zgłoszenia.

Jeżeli pracownik przekazuje informację ustnie, to osoba przyjmująca zgłoszenie powinna pomóc ją zapisać. Brak możliwości natychmiastowego wypełnienia formularza nie może oznaczać, że zdarzenie zostanie pominięte.

Co powinna zawierać karta zdarzenia potencjalnie wypadkowego?

Formularz nie musi być rozbudowany. Powinien jednak pozwalać odtworzyć przebieg sytuacji i sprawdzić, czy działania zostały zakończone.

• data, godzina i miejsce zdarzenia;
• wykonywana czynność;
• krótki, rzeczowy opis przebiegu;
• maszyna, narzędzie, substancja albo inny czynnik związany ze zdarzeniem;
• możliwe skutki, gdyby sytuacja przebiegła nieco inaczej;
• informacje o świadkach i dostępnych zdjęciach;
• działania podjęte bezpośrednio po zdarzeniu;
• ustalone przyczyny techniczne, organizacyjne i ludzkie;
• zaplanowane działania zapobiegawcze;
• osoba odpowiedzialna i termin realizacji;
• data oraz wynik sprawdzenia skuteczności działania.

W formularzu lepiej zapytać „co umożliwiło powstanie zdarzenia?” niż „kto zawinił?”. Pierwsze pytanie pomaga zbadać system pracy. Drugie często kończy analizę na stwierdzeniu, że pracownik powinien bardziej uważać.

Jak analizować przyczyny prawie wypadku?

Analiza powinna być proporcjonalna do potencjalnych skutków. Innego postępowania wymaga lekki przedmiot zsuwający się z biurka, a innego niekontrolowane opuszczenie kilkusetkilogramowego ładunku.

W pierwszej kolejności należy ustalić:

• co dokładnie się wydarzyło;
• co miało wydarzyć się zgodnie z przyjętym sposobem pracy;
• dlaczego rzeczywisty przebieg był inny;
• jakie zabezpieczenie zadziałało, a jakie zawiodło;
• czy podobna sytuacja może wystąpić na innych stanowiskach;
• jak poważne mogły być skutki;
• co należy zmienić, aby zapobiec powtórzeniu zdarzenia.

Nie warto kończyć analizy na błędzie pracownika. Trzeba sprawdzić między innymi stan techniczny urządzeń, konstrukcję stanowiska, instrukcje, przeszkolenie, dostępność właściwych narzędzi, nadzór, tempo pracy, obsadę oraz możliwość bezpiecznego wykonania zadania.

Jak dobierać działania zapobiegawcze?

Działania powinny przede wszystkim usuwać przyczynę lub ograniczać zagrożenie u jego źródła. Samo przypomnienie pracownikom o ostrożności może być dodatkiem, ale rzadko stanowi wystarczające rozwiązanie.

W zależności od sytuacji właściwym działaniem może być:

• usunięcie niebezpiecznej czynności albo zastąpienie jej bezpieczniejszym rozwiązaniem;
• naprawienie, wymiana lub dodatkowe zabezpieczenie maszyny;
• fizyczne rozdzielenie ruchu pieszych i pojazdów;
• zmiana sposobu składowania materiałów;
• wprowadzenie blokady przed niezamierzonym uruchomieniem;
• zmiana organizacji pracy, kolejności czynności lub liczby osób wykonujących zadanie;
• aktualizacja instrukcji i oceny ryzyka;
• dodatkowy instruktaż dotyczący konkretnego zagrożenia;
• dobór odpowiednich środków ochrony zbiorowej lub indywidualnej.

Po wdrożeniu rozwiązania trzeba sprawdzić jego skuteczność. Zamontowana osłona nie poprawi bezpieczeństwa, jeżeli pracownicy muszą ją regularnie zdejmować, aby wykonać normalną czynność produkcyjną.

Ustalenia należy zestawić z przesłankami aktualizacji oceny ryzyka zawodowego. Dzięki temu wnioski z analizy trafią również do dokumentacji i instrukcji pracy.

Przykład 1. Ładunek spadł chwilę po przejściu pracownika

W magazynie na terenie Torunia karton z ciężkimi elementami zsunął się z palety i spadł na drogę transportową. Kilka sekund wcześniej przechodził tamtędy pracownik. Nikt nie został poszkodowany, dlatego początkowo sytuację uznano za niegroźną.

Takie zdarzenie wymaga jednak zabezpieczenia strefy i ustalenia, dlaczego ładunek nie był stabilny. Trzeba sprawdzić sposób pakowania, stan palety, wysokość składowania, regał, trasę przejazdu oraz zasady kontroli przygotowanych ładunków. Samo usunięcie kartonu z przejścia nie likwiduje przyczyny.

Przykład 2. Pracownik poślizgnął się, ale nie upadł

W zakładzie z powiatu toruńskiego pracownik poślizgnął się na mokrej posadzce, lecz chwycił poręcz i nie odniósł obrażeń. Analiza wykazała, że w tym samym miejscu woda regularnie pojawiała się podczas mycia urządzenia.

Właściwą reakcją nie jest wyłącznie ustawianie znaku ostrzegawczego po każdym myciu. Należy sprawdzić możliwość ograniczenia rozlewania wody, wykonania odpływu, zmiany organizacji mycia, zastosowania odpowiedniej nawierzchni oraz odseparowania przejścia do czasu osuszenia podłogi.

Przykład 3. Początkowo bez urazu, później pojawił się ból

Pracownik stracił równowagę podczas schodzenia z podestu, ale nie upadł. Bezpośrednio po zdarzeniu twierdził, że nic mu nie jest, dlatego sytuację zapisano jako near miss. Następnego dnia zgłosił silny ból barku, a badanie wykazało uraz powstały podczas gwałtownego chwycenia poręczy.

W tej sytuacji nie można pozostać przy wcześniejszej kwalifikacji tylko dlatego, że początkowo nie było widocznych obrażeń. Po uzyskaniu informacji o urazie pracodawca powinien rozpocząć postępowanie i sprawdzić, czy zdarzenie spełnia przesłanki wypadku przy pracy.

Sposób postępowania po późniejszym ujawnieniu urazu opisuję w poradniku o opóźnionym zgłoszeniu wypadku.

Najczęstsze błędy po zgłoszeniu near miss

• uznawanie braku urazu za dowód, że zagrożenie było niewielkie;
• karanie albo krytykowanie osoby zgłaszającej;
• poszukiwanie wyłącznie błędu pracownika;
• rejestrowanie zdarzeń bez wyznaczania działań i terminów;
• ograniczanie reakcji do ponownego szkolenia;
• usunięcie skutku bez sprawdzenia przyczyny;
• brak analizy podobnych stanowisk i urządzeń;
• brak informacji zwrotnej dla pracowników;
• nazywanie zdarzenia near miss mimo wystąpienia urazu;
• uznawanie dużej liczby zgłoszeń za dowód pogorszenia bezpieczeństwa.

Co powinien zrobić pracodawca po otrzymaniu zgłoszenia?

1. Sprawdzić, czy nadal występuje zagrożenie i w razie potrzeby wstrzymać pracę lub zabezpieczyć miejsce.
2. Ustalić, czy ktokolwiek doznał urazu oraz czy potrzebna jest pomoc medyczna.
3. Zachować informacje o zdarzeniu – opis, zdjęcia, dane świadków i stan urządzenia.
4. Ocenić możliwe skutki i ustalić priorytet analizy.
5. Zbadać przyczyny, uwzględniając czynniki techniczne, organizacyjne i ludzkie.
6. Wybrać działania zapobiegawcze, wyznaczyć odpowiedzialne osoby i terminy.
7. Sprawdzić podobne stanowiska, na których może występować to samo zagrożenie.
8. Zaktualizować dokumentację, jeżeli zdarzenie ujawniło nowe lub niewłaściwie ocenione ryzyko.
9. Zweryfikować skuteczność działań po ich wdrożeniu.
10. Przekazać informację zwrotną osobie zgłaszającej i pracownikom, których dotyczy zagrożenie.

Rejestr near miss ma wartość tylko wtedy, gdy prowadzi do zmian. Zbiór formularzy bez analizy, terminów i sprawdzenia wykonania działań staje się kolejnym dokumentem, który nie poprawia bezpieczeństwa.

„Prawie wypadek” jest sygnałem do zapobiegania urazom, a nie automatyczną podstawą wypłaty z polisy. Jeśli firma analizuje również grupowe ubezpieczenie na życie, zakres świadczeń trzeba odczytać z umowy niezależnie od firmowego rejestru zdarzeń. Najpierw należy usunąć wykryte zagrożenie.^[6]